Mal for å melde nytt fastlegekontor eller annen privat virksomhet til SFM

Leverandører bes om å benytte følgende mal for å melde inn nytt fastlegekontor eller annen privat virksomhet til SFM.

Emnefelt: <Leverandørnavn> - Oppstart av SFM <Navn på virksomhet> fra <Dato for oppstart>

Informasjon om leverandør:
Systemleverandør:
Systemnavn:
Systemversjon:
Er leverandøren i utprøving? ja/nei
Miljø (Produksjon/Test):

Informasjon om virksomhet:
Navn på virksomhet:
Org. nr:
HER-ID:
Spesifiser om virksomheten tilhører primærhelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten:
Spesifiser hvilken tjeneste HER-ID er tilknyttet: Rekvirent
Er virksomheten påkoblet e-Resept fra tidligere?: ja/nei
Bekreft at HelseID er opprettet for virksomheten? ja/nei
Dato for oppstart av SFM ved virksomhet:
Migrering av data: ja/nei. Hvis ja, gi et tidspunkt for planlagt migrering og et overordnet estimat på datavolum
Antall leger: Brukes til statistikkformål, kan være omtrentlig
Antall annet helsepersonell: Brukes til statistikkformål, kan være omtrentlig

Daglig leder for virksomhet/person med signeringsrett i Brønnøysundregistrene:
Navn:
E-post:
Telefon: