...
Emnefelt: [leverandørnavn] - Oppstart av SFM [navn på kommune] og/eller [navn på virksomhet] fra [Dato for ønsket oppstart]
Informasjon om leverandør:
Systemleverandør:
Systemnavn:
Er leverandøren/system i utprøving? [ja/nei]
Informasjon om kommune/virksomhet:
Navn på kommune: [hvis PLO]
Organisasjonsnummer for kommune: [hvis PLO]
Er kommunen i utprøving? [ja/nei]
Navn på virksomhet:
Organisasjonsnummer for virksomhet:
Bekreft at HelseID er opprettet for kommunen/virksomheten? [ja/nei]
Informasjon om tjeneste:
Navn på tjeneste: [virksomhetstype f.eks. fastlege, sykehjem, hjemmetjeneste]
HerID:Tilhører tjenesten
Organisert under primærhelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten:
Spesifiser hvilken tjeneste HerID er tilknyttet: [rekvirent]
Tjenesten er påkoblet e-Resept: [ja/nei]
Bekreft at HelseID er opprettet for tjenesten: [ja/nei]
Ønsket oppstartsdato:
Migrering av data: [ja/nei]
Antall leger: [omtrentlig]
Antall annet helsepersonell: [omtrentlig]
Kontaktperson for signering av avtaler i kommunen/virksomheten (med signaturrett):
Navn:
E-post:
Telefon: