Leverandører bes om å benytte følgende mal for å melde inn ny kommunal aktør og/eller virksomhet til SFM. Innmelding bør skje senest to uker før oppstart av utprøving.
Sendes til:kundesenter@nhn.no
Emnefelt:<Leverandørnavn> [leverandørnavn] - Oppstart av SFM <Navn [navn på kommune> kommune] og/eller <Navn på virksomhet> <Navn på tjeneste> fra <Dato for oppstart>Sendes til: kundesenter@nhn.no [navn på virksomhet] fra [Dato for ønsket oppstart]
Informasjon om leverandør:
Systemleverandør:
Systemnavn: Systemversjon:
Er leverandøren/system i utprøving? [ja/nei
Miljø (Produksjon/Test):]
Informasjon om kommune/virksomhet:
Navn på kommune:
Org. nr [hvis PLO]
Organisasjonsnummer for kommune: [hvis PLO]
Navn på virksomhet:
Org. nr Organisasjonsnummer for virksomhet:
Bekreft at HelseID er opprettet for kommunen/virksomheten? [ja/nei]
Informasjon om tjeneste:
Navn på tjeneste:
HER-ID:
Spesifiser om tjenesten tilhører [virksomhetstype f.eks. fastlege, sykehjem, hjemmetjeneste]
HerID:
Tilhører tjenesten primærhelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten: Primærhelsetjenesten
Spesifiser hvilken tjeneste HER-ID HerID er tilknyttet: Rekvirent
Er tjenesten [rekvirent]
Tjenesten er påkoblet e-Resept fra tidligere?: [ja/nei]
Bekreft at HelseID er opprettet for tjenesten? : [ja/nei
Dato for oppstart av SFM ved tjeneste]
Ønsket oppstartsdato:
Migrering av data: [ja/nei. Hvis ja, gi et tidspunkt for planlagt migrering og et overordnet estimat på datavolum]
Antall leger: Brukes til statistikkformål, kan være omtrentlig[omtrentlig]
Antall annet helsepersonell: Brukes til statistikkformål, kan være omtrentlig[omtrentlig]
Kontaktperson for kommunen/virksomheten(med signaturrett):
Navn:
E-post:
Telefon: