Refusjon på resept
Refusjon (på resept) ytes etter:
Folketrygdloven §5-14 – Blåreseptforskriften §§2, 3, 4, 5 og 6
Folketrygdloven §5-25 – Yrkesskade
H-resept ( Forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus - Lovdata )
Kodeverk for refusjon
Fra Implementeringsveiledning FEST:
Refusjon er i hovedsak knyttet til de internasjonale diagnosekodeverkene ICD-10 (kodeverk 7110 på volven) og ICPC-2 (kodeverk 7170 på volven). Kodeverk 7434 og 7435 er DMPs
egendefinerte ICPC- og ICD koder. Hensikten med de egendefinerte kodene er å dekke diagnoser der det gis refusjon, men det finnes ikke egnede koder i det internasjonale diagnosekodeverket.
Kodeverk 7110 brukes ikke lenger i FEST. Alle relevante refusjonskoder av type ICD er lagt inn i kodeverket 7435. Årsaken er at koder på egnet nivå for en stor del ikke lenger er gyldig i det internasjonale kodeverket
Kodeverk (Volven) | Kommentar |
Refusjonshjemmel fra Hjemmel for refusjon med medisinsk begrunnelse - ny forskrift (OID=7427) | Benyttes for refusjonshjemmel (RefHjemmel) i e-resept. |
Refusjonshjemmel diagnose ICPC (OID=7434) | Benyttes for refusjonskode (RefKode) i e-resept for fastlege, legevakt og andre innen primærhelsetjenesten. Kodeverket har samme ICPC kodeverdier som kodeverk 7170 med tillegg av egendefinerte -XX koder.
|
Refusjonshjemmel diagnose ICD (OID=7435) | Benyttes for refusjonskode (RefKode) i e-resept for fastlege, legevakt og andre innen primærhelsetjenesten. Kodeverket har samme ICD kodeverdier som kodeverk 7110 med tillegg av egendefinerte -XX koder.
|
ICPC-2 (OID=7170) | Standard ICPC-2 codeset. |
ICD-10 (OID=7110) | Standard ICD-10 codeset. Skal kun benyttes for H-resept. Ikke lenger i bruk i FEST for forhåndsgodkjent refusjon (§2), men kan forekomme på resepter (M1). |
Hjemler og refusjonskodeverk
Refusjon med hjemmel §5-14 §2 (blåresept) skal kun benytte refusjonskoder og kodeverk som er knyttet til legemiddelet i FEST.
Tabellen nedenfor beskriver sammenhengen mellom paragraf, refusjonshjemmel (RefHjemmel) og refusjonskode (RefKode).
Tabellen inneholder kun koder fra kodeverk 7427 som blir benyttet i e-resept.
RefHjemmel Kodeverdi (V) fra kodeverk 7427 | Refusjonshjemmel | Kodeverk for RefKode | Kommentar |
|---|---|---|---|
200 | §5-14 §2 | 7434 7435 7170
| Legemidler med forhåndsgodkjent refusjon. Fest benytter kodeverkene 7170, 7434 og 7435 for forhåndsgodkjent refusjon, og skal alltid benyttes for nye resepter. Det kan imidlertid forekomme refusjonskode fra kodeverk 7110 på eldre resepter . |
300 | §5-14 §3 | RefKode brukes ikke for resept. | Legemidler refundert etter individuell søknad. Refusjonskode oppgis ikke i e-resept (M1). Apotek legger inn refusjonskode som er angitt i vedtak fra Helfo og sender dette i oppgjørsmeldingen til Helfo (M18). ICD 10 koder fra kodeverk 7110. Egne regler på Helfo her: https://www.helfo.no/regelverk-og-takster/registrering-av-vedtak-om-individuell-stonad-pa-apoteket/registrering-av-vedtak-om-individuell-stonad-pa-apoteket |
400 | §5-14 §4 | RefKode brukes ikke | Allmennfarlige smittsomme sykdommer |
500 - 514 | §5-14 §5 | RefKode brukes ikke | Medisinsk forbruksmateriell |
600 - 604 | §5-14 §6 | RefKode brukes ikke | Næringsmidler |
800 | §5-25 | RefKode brukes ikke | Yrkesskade |
950 | H-resept | 7110 | Helseforetak har finansieringsansvaret for legemiddelbehandlingen. Merk at diagnosekoden fra 7110 skal sendes uten dotnotasjon (punktum) når den brukes som refusjonskode for H resept. Eksempel: Koden D50.9 (Uspesifisert jernmangelanemi) sendes som D509. |
Refusjonskoder i FEST
FEST skal benyttes for å sette gyldig refusjonskode på et legemiddel.
Gyldige refusjonskoder er definert på legemiddelet i M30/FEST:
m30:FEST/KatLegemiddelVirkestoff/OppfLegemiddelVirkestoff/LegemiddelVirkestoff/Refusjon