Kontrollområde

Kommentar

Dobbeltregning

Det vil bli gjennomført en kontroll som hindrer at det utbetales to ganger for en og samme enkeltregning. En enkeltregning identifiseres ved hjelp av et regningsnummer. En korreksjon av en enkeltregning innebærer at en enkeltregning som tidligere er blitt avvist, korrigeres og sendes inn på nytt. En korreksjon skal alltid inneholde samme regningsnummer som det den opprinnelige enkeltregningen har og det er anledning til å sende inn en korreksjon opptil tre år etter at kravet først ble fremsatt.

Foreldelse

En enkeltregning vil bli avvist som foreldet dersom den dato oppgjørskravet er mottatt hos Helfo er mer enn seks måneder senere enn utleveringsdato som er angitt på enkeltregningen. Unntaket her gjelder for korreksjoner hvor enkeltregningen vil være foreldet dersom den inngår i et oppgjørskrav som er mottatt hos Helfo mer enn tre år etter at kravet første gang ble fremsatt.

Kreditering

Dersom en innsendt enkeltregning skal krediteres, må det sendes inn en ny enkeltregning med referanse til den enkeltregningen som skal krediteres. I tillegg skal det eksplisitt angis at tidligere innsendt enkeltregning som det refereres til skal krediteres.

Dersom den krediterte enkeltregning er utbetalt, vil det krediterte beløpet gå som fratrekk på førstkommende utbetaling. Enkeltregninger som krediteres vil bli spesifisert i oppgjørsresultatet M22.

Det er ikke mulig å kreditere et helt oppgjør samlet. Kreditering er kun mulig å angi for en og en enkeltregning.

Det er ikke mulig å kreditere deler av en enkeltregning. Skal dette gjøres må først hele enkeltregningen krediteres før enkeltregningen kan korrigeres og sendes inn på nytt. Det er ikke nødvendig å legge ved bilag, kun henvise til enkeltreningen.

Avkorting

Dersom det fremgår av enkeltregningen at kravet som er fremsatt er uriktig, vil Helfo i enkelte tilfeller kunne refundere det beløpet Utleverer har krav på. Det vil fremgå av oppgjørsresultatet M22 og i utsendt vedtak hvilke enkeltregninger som er avkortet og årsaken til dette. Enkeltregning som er avkortet kan sendes inn på nytt for korreksjon kun dersom den først krediteres.

Avkorting vil kun bli gjennomført når årsaken til avvik mellom fremsatt krav og hvilken refusjon som utleverer er berettiget fremgår av informasjonen i enkeltregningen, og når denne informasjonen eksempelvis er knyttet til:

Ikke oppdatert prisinformasjon (opererer med feil priser)

Ikke oppdatert preparatliste (preparatet refunderes ikke lenger)

Listen er ikke uttømmende slik at andre tilfeller kan føre til avkorting. Det som er viktig er at avkorting kun skjer i de tilfeller hvor det er opplagt at utleverer opererer med informasjon som ikke er korrekt eller oppdatert.

Reseptreferanse

Hver enkeltregning må referere til en resept (unntak finnes) og for elektroniske resepter vil resepten finnes vedlagt til oppgjørskravet M18. Enkeltregninger der reseptbilaget er elektronisk vil bli avvist dersom resepten som det refereres til ikke er vedlagt oppgjørskravet.

Intervensjon

Dersom det oppdages et avvik mellom det som er forskrevet i henhold til resepten og det som er utlevert vil enkeltregningen kunne bli avvist dersom årsaken til avviket ikke er tilstrekkelig dokumentert i enkeltregningen. Gyldig dokumentasjon skal være angivelse av godkjent intervensjonskode.

Sum refusjon

Det vil bli foretatt en kontroll av refusjonskravet i forhold til oppgitte priser og utlevert vare. Kontrollen vil ta høyde for eventuell innbetalt egenandel, anbruddspris, dersom utlevert vare er omfattet av gevinstdelingsmodellen og arbeidspris. Enkeltregningen skal inneholde tilstrekkelig med informasjon som muliggjør en kontroll av om utleverer har krav på den refusjonen som kreves.

Ugyldig resept

Dersom registreringsdato er mer enn et år etter forskrivningsdato avvises enkeltregningen idet utlevering baseres på en ugyldig resept. Unntaket gjelder p-piller til jenter mellom 16 og 19 år (3 års gyldighet) og nødekspedisjon. SKO-objektet som følger med den elektroniske resepten (M1) blir kontrollert i en signaturkontrolltjeneste, og hvis signaturen på M1 ikke er gyldig vil enkeltregningen avvises.

Byttereservasjon

Hvis rekvirenten ikke har reservert seg mot bytte av legemiddel, kan det bli foretatt en kontroll av om det kreves refusjon for et legemiddel der det eksisterer et rimeligere godkjent alternativ uten at det er angitt at rekvirenten reserverer seg mot bytte. Dersom pasienten reserverer seg, skal han selv betale mellomlegget.

Hjemmelskode og refusjonskode

Hjemmelskoden og refusjonskoden benyttes til å kontrollere om utlevert vare er korrekt hjemlet. Dersom refusjon av utlevert vare ikke dekkes i henhold til angitt hjemmel/refusjonskode, avvises enkeltregningen.

Rekvirent

I de tilfeller hvor det eksisterer krav til hvem som kan rekvirere en vare, skal dette fremgå av enkeltregningen. Dersom angitt rekvirent ikke oppfyller vilkårene for refusjon, avvises enkeltregningen.

Autorisasjon og rekvisisjonsrett

Det vil bli gjennomført kontroll av om rekvirenten hadde gyldig autorisasjon og gyldig rekvisisjonsrett på forskrivningstidspunktet.

Pasient

Vanligvis inneholder kravet pasientens fødselsnr. eller D-nr. Hvis fødselsnr./D-nr mangler, må fødselsdato og kjønn være fylt ut. For pasienter fra utlandet må det enten dokumenteres at pasienten er arbeidstager i Norge eller dokumenteres at vedkommende kommer fra et konvensjonsland (EØS).

Egenandel

Det legges opp til kontroll av at korrekt egenandel avkreves ved utlevering. Det må gis tilstrekkelig med informasjon i enkeltregningen slik at en kontroll er mulig; egenandel betalt av pasient, egenandel betalt hittil og start egenandelsperiode. En enkeltregning kan kun inneholde utlevering av en vare innenfor en egenandelsperiode. Utleveres det en mengde hvor beregningen av egenandel deles mellom flere enn en periode, skal det sendes inn separate enkeltregninger for hver periode. Det skal beregnes ny egenandel for hver periode.

Frikort

Dersom det opplyses at pasienten har forevist frikort ved utlevering eller Helfos spørretjeneste har svart at pasienten har frikort, slik at utleverer krever refusjon for egenandelen, vil Helfo kunne kontrollere om dette er tilfelle.

Bilag

Følgende bilag skal inngå i kravet:

Den elektroniske resepten (hvis utlevering er basert på en e-resept)

Kundens kvittering (ikke ved annullering), eller utleverers kvittering for at varen er sendt til kunden

Kravet om bilag frafalles kun for nødekspedisjoner.

Papirresepter som bilag er ikke en del av oppgjørsmeldingen, men sendes inn til Helfo separat